ACTUALIZACIÓN DE LAS GUIAS EUROPEAS
SOBRE EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN EL POLITRAUMATIZADO
Artículo original: Management of bleeding following major trauma: an
updated European guideline. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ,
Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G,
Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL,
Spahn DR. Crit Care 2010, 14: R52.
La hemorragia incontrolada es la principal causa de muerte
potencialmente evitable en pacientes politraumatizados, siendo la
coagulopatía un fenómeno frecuente (hasta en un tercio de los casos) y
asociado a una mayor incidencia de fallo multiorgánico y mortalidad,
estando estrechamente relacionada con la acidosis, hipotermia,
hemodilución, hipoperfusión y consumo de factores.
En el 2007 un grupo multidisciplinar de expertos europeos publicó una
guía de práctica clínica para el manejo de la hemorragia en el gran
traumatizado, que ha sido actualizada en el presente año 2010, y que
se resume en los siguientes puntos, cuyo nivel de evidencia y
recomendación está categorizado según el sistema GRADE [1]:
1. Resucitación inicial y detención de la hemorragia
Debe minimizarse el tiempo transcurrido entre la lesión inicial y la
intervención para los pacientes subsidiarios de intervención
quirúrgica urgente para controlar la hemorragia (Grado 1A).
Se recomienda el empleo del torniquete para cohibir la hemorragia de
extremidades de riesgo vital en el medio pre-quirúrgico (1C),
sugiriéndose no mantenerlo durante más de 2 horas por el riesgo de
isquemia y lesión neurológica, si bien existen casos publicados en el
medio militar de supervivencia del miembro con hasta 6 horas de
compresión.
2. Diagnóstico y monitorización de la hemorragia
Se recomienda intentar cuantificar la gravedad de la hemorragia usando
una combinación de los siguientes parámetros: mecanismo lesional,
variables fisiológicas, patrón anatómico y respuesta a la resucitación
inicial (1C).
También se aconseja la normoventilación inicial salvo que se aprecien
signos inminentes de herniación cerebral (1C) en el traumatizado con
TCE asociado (por el riesgo de isquemia cerebral), no existiendo datos
concluyentes para el trauma sin TCE. Además, se recomienda la
ventilación con volúmenes corrientes bajos en pacientes con lesión
pulmonar aguda, existiendo cada vez mayor evidencia de que el uso de
volúmenes elevados es factor de riesgo de lesión pulmonar en pacientes
sin patología pulmonar.
Se recomienda la intervención quirúrgica inmediata en pacientes con
shock hemorrágico y fuente objetivada de sangrado salvo que la
resucitación inicial tenga éxito (1B), muy especialmente en el caso
del trauma penetrante y de la fractura inestable de pelvis.
Se recomienda investigar inmediatamente la fuente del sangrado en
pacientes en shock hemorrágico sin un origen bien definido (1B),
examinando el tórax, cavidad abdominal y pelvis. Además de la
exploración física, radiografía de tórax y pelvis (sustituibles por el
TAC en centros seleccionados), el eco-FAST y la punción-lavado
peritoneal se contemplan en la evaluación primaria (1B).
Se recomienda el empleo de eco-FAST o TAC precoces para descartar
líquido libre en pacientes con sospecha de trauma en tronco (1B).
Se recomienda la intervención quirúrgica urgente para el paciente con
líquido libre intraabdominal e inestabilidad hemodinámica (1A), y la
realización de TAC urgente para pacientes estables hemodinámicamente
con sospecha de sangrado en tronco o mecanismo de lesión de alta
energía (1B).
No se recomienda considerar aisladamente la cifra de hematocrito como
marcador de sangrado (1B), debido al factor de confusión que suponen
las medidas de resucitación.
La determinación del lactato sérico y el déficit de bases son pruebas
sensibles para estimar y monitorizar la magnitud del sangrado y el
shock (1B), si bien sólo los niveles de lactato han demostrado
asociación con el pronóstico.
Para detectar la coagulopatía post-traumática se aconseja monitorizar
el tiempo de tromboplastina parcial activada, INR, plaquetas y
fibrinógeno, no debiéndose usar de forma exclusiva los dos primeros
para guiar la terapia hemostática (1C), ya que sólo intervienen en la
fase inicial de la coagulación, sugiriéndose el empleo de la
tromboelastometría para dicho fin (2C).
3. Control rápido de la hemorragia
En pacientes con disrupción del anillo pélvico en shock hemorrágico se
aconseja la estabilización inmediata del mismo (1B). Si a pesar de
ello persiste la inestabilidad hemodinámica, se aconseja
empaquetamiento preperitoneal precoz, embolización angiográfica y/o
control quirúrgico del sangrado (1B), pudiéndose emplear de forma
adjunta el clampaje aórtico en el paciente exanguinado (1C).
La cirugía de control de daños o en dos tiempos se contempla en el
shock hemorrágico profundo, sangrado persistente y coagulopatía.
También podrían justificar su uso la hipotermia, acidosis,
inaccesibilidad quirúrgica o presencia concomitante de lesiones
mayores extraabdominales (1C). El mismo concepto tiene validez para el
tratamiento de las fracturas.
Se recomienda el empleo de agentes hemostáticos tópicos (colágenos,
gelatinas, celulosas, etc.) en combinación con medidas quirúrgicas
(1B) en caso de sangrado venoso o arterial y en la lesión
parenquimatosa orgánica.
4. Oxigenación tisular, fluidos e hipotermia
Se recomienda mantener una tensión arterial sistólica de 80-100mmHg
(“hipotensión permisiva”) hasta que cese el sangrado salvo que existan
TCE o lesión medular (1C), empleándose inicialmente los cristaloides
(1B), pudiéndose también considerar las soluciones hipertónicas (2B).
Se sugiere la adición de coloides dentro de los límites prescritos
para cada solución en el paciente inestable (2C).
Se aconseja el empleo de maniobras para calentar al paciente
hipotérmico y mantener la normotermia (1C), pudiéndose emplear la
hipotermia en el TCE aislado después del control de la hemorragia,
dentro de las 3 primeras horas y durante al menos 48 horas,
preferentemente selectiva (cabeza y cuello), con recalentamiento de 24
horas y manteniendo una PPC 50 mmHg.
5. Manejo de la hemorragia y la coagulación
El objetivo es alcanzar un nivel de Hb de 7-9 gr/dL (1C). No existe
consenso en cuanto al nivel de Hb a alcanzar en el TCE grave, si bien
los cambios en la oxigenación cerebral se correlacionan
significativamente con la concentración de Hb. Sin embargo, la
politransfusión se asocia a un aumento de mortalidad, lesión pulmonar,
sepsis y fracaso renal en pacientes traumatizados, especialmente si la
sangre lleva almacenada más de 14 días.
Se recomienda la monitorización y tratamiento precoces de la
coagulopatía (1C), así como el control seriado de los niveles de
calcio durante la transfusión masiva (1C) y la administración de
cloruro cálcico ante hipocalcemia o cambios electrocardiográficos
sugestivos de la misma (2C).
Se recomienda el tratamiento precoz con plasma fresco congelado en
pacientes con sangrado masivo (1B) a una dosis inicial de 10-15 mL/Kg,
dependiendo las dosis posteriores de la coagulación y la cantidad de
hemoderivados administrados (1C). En pacientes tratados con
anticoagulantes orales sólo se recomienda el uso de plasma en ausencia
del complejo concentrado protrombínico.
Se recomienda la transfusión de plaquetas para transfundir un recuento
superior a 50.000 (1C), sugiriéndose sobrepasar los 100.000 ante
hemorragias graves o TCE grave (2C), a una dosis inicial de 4-8
concentrados (2C).
Se recomienda el tratamiento con concentrado de fibrinógeno o
crioprecipitado si la hemorragia es masiva y se acompaña de
hipofibrinogenemia funcional o niveles plasmáticos inferiores a 1,5-2
g/L (1C), sugiriéndose una dosis inicial de 3-4 g. de crioprecipitado
(15-20 U para 70 Kg). Las dosis posteriores deberán ajustarse en
función de tromboelastometría o niveles plasmáticos de fibrinógeno
(2C).
6. Empleo de fármacos
Considerar los agentes antifibrinolíticos (2C), recomendándose la
monitorización de la fibrinólisis en todos los pacientes y la
administración de antifibrinolíticos en la hiperfibrinolisis
establecida (1B). Se sugiere una dosis de 10-15 mg/kg de ácido
tranexámico seguido de perfusión de 1-5 mg/kg/h o epsilon-
aminocaproico 100-150 mg/kg seguido de 15 mg/kg/h (2C).
Se sugiere considerar el uso de factor VII activado recombinante ante
hemorragia masiva en trauma contuso persistente a pesar del empleo de
medidas estándar y el uso óptimo de hemoderivados, siendo la dosis
idónea motivo de debate en la actualidad (2C).
Se recomienda el empleo de complejo concentrado protrombínico para
revertir de urgencia los efectos de los anticoagulantes orales
vitamina-K dependientes (1B).
No se sugiere el uso rutinario de desmopresina (2C), únicamente se
sugiere considerar su uso en el sangrado microvascular refractario si
el paciente ha sido tratado con inhibidores plaquetarios como el AAS
(2C).
No se recomienda el uso de antitrombina III en el tratamiento del
paciente politraumatizado sangrante (1C). En este contexto existe
déficit de todos los factores de la coagulación, siendo el mejor
recambio el plasma fresco congelado.
Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.
Enlaces:
GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R,
Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group.
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Gordini G, Stahel PF, Hunt BJ, Komadina R, Neugebauer E, Ozier Y,
Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R. Crit Care 2007, 11: R17.
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